Nous développons des plateformes pour les mutuelles, caisses et organismes d’assurance maladie au Maroc : portail adhérent, espace partenaire de santé et back-office gestionnaire sur une seule architecture — droits, prises en charge, remboursements et reporting. Périmètre d’entrée sous forme de module métier à partir de 40 000 DH, plateforme complète de 120 000 à 500 000 DH. Notre référence sur ce métier est LA MAS.

Le problème d’un organisme de couverture

Trois populations tirent sur les mêmes données, avec trois attentes incompatibles. L’adhérent veut savoir s’il est couvert, pour combien, et où en est son remboursement. Le partenaire de santé — clinique, laboratoire, pharmacie, cabinet — veut vérifier des droits en quelques secondes et être payé dans un délai prévisible. Le gestionnaire veut appliquer la règle exacte du contrat sans la rejouer de tête à chaque dossier.

Sans plateforme commune, la variable d’ajustement est toujours la même : le téléphone. Le gestionnaire passe sa journée à répondre à des questions dont la réponse est déjà dans le système, et la règle de convention finit par exister surtout dans la mémoire des personnes qui l’appliquent.

Pourquoi aucun produit du marché ne suffit

C’est le cœur du sujet, et cela mérite d’être dit sans détour : aucun produit packagé disponible au Maroc ne couvre les règles de convention d’un assureur donné. Les règles de prise en charge ne sont pas des paramètres — ce sont des règles métier propres à chaque convention : plafonds par acte et par période, tickets modérateurs différenciés, actes soumis à accord préalable, délais de carence, exclusions, plafonds familiaux, coordination entre couverture de base et complémentaire.

Un logiciel généraliste vous propose d’approcher cela avec des champs configurables. Ce qui se passe ensuite est prévisible : la partie qui n’entre pas dans les champs sort du logiciel et retourne dans un tableur, puis dans la tête d’une personne. C’est ce moment-là qui rend l’outil non auditable — et c’est aussi celui qui rend le départ de cette personne coûteux.

Une plateforme sur mesure ne fait pas mieux « en général ». Elle fait exactement ce que dit votre convention, et elle le fait de la même façon pour tous les dossiers.

Ce que nous construisons

Portail adhérent — droits et garanties en clair, suivi des demandes, dépôt de pièces, historique des remboursements, attestation téléchargeable.
Espace partenaire de santé — vérification des droits, demande de prise en charge, suivi des dossiers et des règlements. C’est ce qui fait baisser le volume d’appels le plus vite.
Back-office gestionnaire — instruction des dossiers, application des règles de convention, circuits de validation, gestion des rejets et des motifs de rejet.
Moteur de règles — plafonds, tickets modérateurs, accords préalables, carences et exclusions, versionnés : un dossier reste jugeable selon la règle en vigueur à sa date, ce qui est indispensable en cas de litige.
Reporting — consommation par garantie et par population, délais de traitement, taux de rejet et motifs, engagements en cours.
Intégrations — comptabilité, moyens de paiement, échanges de fichiers avec les partenaires et les organismes.

Notre référence : LA MAS

Nous avons conçu et développé la plateforme LA MAS, qui couvre le parcours complet : adhérents, partenaires de santé et gestion interne. L’étude de cas détaille les rôles, la mécanique des droits et ce que la mise en production a changé sur les délais de traitement.

Données de santé : ce n’est pas une option

Une plateforme de couverture maladie traite des données de santé, la catégorie la plus sensible de la loi 09-08. Cela implique un régime d’autorisation préalable de la CNDP — instruit en deux mois, prorogeable une fois — et non une simple déclaration : un jalon à intégrer au plan de livraison dès le cadrage, pas à découvrir avant la mise en production.

Techniquement, cela se traduit par du cloisonnement par rôle, la journalisation des accès aux dossiers, des durées de conservation appliquées par catégorie de donnée, et la capacité à répondre à une demande d’accès ou de suppression. Nous traitons ce volet dans le projet — voir conformité CNDP.

Les rejets, et pourquoi ils coûtent si cher

Un dossier rejeté revient toujours : le partenaire rappelle, le gestionnaire reprend le dossier, l’adhérent s’inquiète. Le coût d’un rejet n’est donc pas le rejet — c’est le nombre d’allers-retours qu’il déclenche. Deux mécanismes le réduisent, et aucun des deux n’est un paramètre de configuration :

Le contrôle au moment de la saisie. Si le partenaire apprend qu’un accord préalable manque avant d’envoyer le dossier, le rejet n’existe pas. Cela suppose que les règles de la convention soient interrogeables en temps réel, pas appliquées en fin de chaîne.
Le motif de rejet explicite. « Dossier incomplet » génère un appel ; « acte soumis à accord préalable, demande à déposer avant l’acte » génère une action. Le motif doit être codifié, pas rédigé à la main.

Le reporting qui compte ensuite : taux de rejet par motif et par partenaire. C’est la donnée qui vous dit où former, où corriger la règle, et où le problème n’est pas chez vous.

Coordination base et complémentaire

Dès qu’une couverture complète une autre, la difficulté n’est plus la règle mais l’ordre : quelle part revient à quel niveau de couverture, dans quel ordre, et sur quelle base de remboursement. Traiter cela à la main aboutit à des écarts que personne ne sait reconstituer six mois plus tard — et à des dossiers où l’adhérent est remboursé deux fois ou pas du tout.

Nous modélisons cet enchaînement explicitement, avec la trace du calcul conservée pour chaque dossier : quelle règle a été appliquée, dans quelle version, et quel montant elle a produit. C’est la seule façon de justifier un remboursement contesté sans refaire le calcul de mémoire.

Comment nous travaillons sur ces projets

Toujours par un diagnostic : cartographie des rôles et des droits, inventaire des intégrations, lecture des conventions à traduire en règles, backlog priorisé et périmètre chiffré. Sur ce métier, la lecture des conventions est le travail de conception — c’est là que se décide si la plateforme sera juste ou approximative.

Puis un module métier avant la plateforme complète : le plus souvent la vérification des droits par les partenaires, parce que c’est le point qui soulage immédiatement le back-office. Six à dix semaines, en production, avec le même code qui grandit ensuite. Voir plateformes métier et nos tarifs.

Pour qui, et pour qui pas

Pour une mutuelle, une caisse interne, un organisme de prévoyance ou un gestionnaire de couverture qui applique ses propres conventions et dont les gestionnaires compensent aujourd’hui les limites de l’outil à la main.

Pas pour un courtier qui a besoin d’un CRM de distribution : c’est un autre métier, et un produit du marché le fera mieux et moins cher. Décrivez-nous votre situation — nous vous le dirons dès le premier échange.

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